medecine

 
     Médecin de l'Industrie pharmaceutique une partie de ma carrière et médecin généraliste par la suite (je le suis encore), j'ai été assez tôt confronté à l'évaluation des « autres médecines », une demande assez fréquente de la part des patients. Je dois tout d'abord dire qu'on classe sous le vocable de « médecines parallèles » (ou médecines alternatives, ou médecines douces) nombre de disciplines qui n'ont le plus souvent aucun rapport les unes avec les autres (voir sujet : médecines parallèles et dérives sectaires) : quoi de commun (à part le fait de prétendre soigner) entre l'acupuncture, l'auriculothérapie, la chiropraxie, la relaxation transcendantale, la balnéothérapie, la musicothérapie, etc., toutes à risque quand elles sont utilisées hors de leurs possibilités ? Sans oublier un certain nombre d'autres matières plus ou moins exotiques provenant de l'étranger... Elles méritent toutes qu'on s'intéresse à elles individuellement, aussi, pour commencer, je me propose d'évoquer le cas – très français – de l'homéopathie.

 

L'homéopathie : ses principes de base

 
     Le terme homéopathie, inventé par le médecin saxon Samuel Hahnemann, s'oppose au terme allopathie (la médecine classique), également inventé par lui ; l'observation des symptômes provoqués chez un sujet sain par une substance permet, sous certaines conditions de dilution, de soigner un sujet malade qui présente des symptômes semblables.

  
     En allopathie, une molécule identifiée par sa formule doit être présente dans le médicament pour que ce dernier ait une action tandis qu'en homéopathie ou homœopathie (du grec όμοιος / hómoios, « similaire » et πάθος / páthos, « souffrance ») le médicament est basé sur le « principe de similitude ».

 
     Les bases de l'homéopathie ont été posées en 1796 par Hahnemann (1755-1843) et s'organisent selon lui, en un principe et deux corollaires :

 
          * le principe de « similitude » : la cure d'un ensemble de symptômes est apportée par une substance qui provoque des signes semblables chez un sujet sain, selon le principe similia similibus curantur (en latin « les semblables sont guéris par les plus semblables ») ;

 
          * l'« adaptation » du traitement au patient : l'application du principe de similitude, puis sa vérification, ont lieu chaque fois que la recherche du remède le plus semblable a été effectuée de manière consciencieuse par le praticien. Chaque traitement est personnalisé à chaque patient, quel que soit le nom de la maladie, la recherche de la « totalité » des symptômes présentés par le patient étant au centre de la méthode. Elle explique la longueur du dialogue entre le médecin et le patient. L'étape d'observation des symptômes provoqués par une substance chez l'individu sain, qui précède toujours l'application du principe de similitude, et sa retranscription correspond à l'établissement d'une pathogénésie.

 
        * la « dynamisation » : ce second corollaire est expérimental. Le principe actif subit des dynamisations, terme désignant des dilutions répétées associées à des « succussions » : la préparation est secouée à chaque dilution.

 

Efficacité d'un traitement

 
     C'est ici que l'affaire se complique car, contrairement à ce que l'on pourrait croire, l'efficacité d'un traitement ou d'un médicament est – sauf cas finalement assez rare – relativement difficile à prouver. Cette difficulté provient de ce qu'on appelle « l'effet placebo ».

 
Effet placebo

 
     Émile Coué (1857-1926) est l'initiateur et le concepteur du placebo : substance sans principe actif mais qui, en raison de son aspect, peut agir par un mécanisme psychologique sur un sujet croyant prendre une substance thérapeutique. Du coup, on peut parler « d'effet placebo », c'est-à dire le résultat positif obtenu sur un sujet par l'administration d'un placebo. Rappelons que placebo est un mot latin qui correspond à la forme conjuguée du verbe placere (plaire) à la première personne du singulier du futur de l'indicatif. De ce fait, en pharmacologie, un placebo est un médicament reconstitué sans le principe actif et en médecine, un effet placebo est un processus psychophysiologique d'« auto-guérison ».

  
     On comprend dès lors toute la difficulté de l'appréciation de la part qui revient, dans la guérison d'un patient, à l'effet pharmacologique réel d'un médicament et au simple effet placebo. Pour contourner ce biais, les fabricants de médicaments (fortement « sollicités » par les autorités compétentes) ont donc dû mettre en place toute une batterie de tests expérimentaux destinés à gommer, autant que faire se peut, cet effet placebo.

Évaluation de l'activité d'un médicament

 
     Après avoir été « repérée » comme potentiellement active (par l'observation, par déduction chimicopharmacologique, par screening, etc.), la nouvelle molécule subit une première estimation effectuée sur l'animal (qui diffère selon l'action pharmacologique attendue) et, plus souvent aujourd'hui – mais ce n'est pas toujours possible – sur des cultures cellulaires. On peut ainsi apprécier son éventuelle toxicité (et de nombreuses molécules étudiées ne passent pas cette première barrière).

 
    L'étape suivante est la première administration du futur médicament, presque toujours sur des volontaires dits sains, qui vient conforter ce que l'on savait de l'expérimentation animale. On parle alors de "phase II" de l'évaluation du médicament.

 
     Vient alors le moment de l'administration à de vrais malades, des malades souffrant de l'affection pour laquelle on pense que la molécule pourrait les aider. C'est à ce stade (phase III) qu'on va essayer d'empêcher l'effet placebo rapporté plus haut. Pour ce faire, le meilleur moyen est d'administrer le médicament à une population suffisamment nombreuse d'un point de vue statistique mais en ayant recours à ce que l'on appelle une « expérimentation en double aveugle » : on donne à chacun des malades tirés au sort, soit le principe actif à tester, soit un médicament en tous points comparables mais sans le principe actif ; on parlera alors dans ce dernier cas de « groupe placebo ». Bien entendu, ni le malade, ni le médecin expérimentateur ne savent si le médicament administré est « actif » ou simplement placebo. A la fin de cette enquête, on fera une « sortie de l'anonymat » et on comparera les résultats cliniques des deux séries. Le nouveau médicament sera considéré comme apportant un « plus thérapeutique » si l'écart d'amélioration de la série active est statistiquement significatif par rapport à celui du placebo. Il pourra alors bénéficier d'une AMM ou Autorisation de Mise sur le Marché, délivrée par le Ministère de la Santé, tant à l'échelon national qu'européen.. Signalons, pour être complet, que tout au long de la commercialisation et de l'utilisation du médicament, ce dernier sera l'objet d'une surveillance constante par les divers services de pharmacovigilance qui pourront à la longue réunir des informations sur des milliers, voire des centaines de milliers de malades. Cette surveillance après commercialisation du médicament est appelée "phase IV".

 
     On comprend aisément qu'il s'agit d'une procédure lourde, coûteuse mais totalement incontournable. On estime qu'il faut environ une dizaine d'années pour effectuer l'ensemble du processus avant commercialisation mais c'est la seule voie pour être (assez) raisonnablement sûr de ce que peut apporter le nouveau médicament.

 
Le cas particulier de l'homéopathie

     Les médecins homéopathes ont toujours refusé de se plier à cette méthodologie indispensable et c'est bien là que le bât blesse... Ils s'y refusent en arguant du fait qu'un « malade homéopathique » est particulier, que ses rapports avec son médecin sont très spéciaux (principe d'adaptation), etc. Il existe, bien sûr, quelques études démontrant l'efficacité du traitement homéopathique mais elles portent sur de petits nombres de malades et leur méthodologie est douteuse. A l'inverse, les grandes études effectuées sur l'homéopathie n'ont en réalité jamais démontré une efficacité de la méthode supérieure à celle d'un simple placebo.

 
Qu'en conclure ?

    Évoquons tout d'abord l'essence même de l'homéopathie qui repose notamment sur le principe de dilution : en France, les dilutions courantes vont jusqu'à 30 CH, le taux de dilution est donc de 10^-60 mais dans de nombreux pays sont utilisées des dynamisations et dilutions allant jusqu'à 200 CH. Pour donner une idée plus juste, on reprend souvent cet exemple : une goutte d'eau (environ 0,05 ml) dans le lac Léman (88 900 millions de m³), cela représente une dilution d'environ 6^-19, soit l'équivalent de 10 CH ;
une dilution à 30 CH, elle, correspond à 1 ml d'une substance-mère dans un volume de solvant correspondant à un cube dont l'arrête est de deux millions de fois la distance entre la Terre et le Soleil...

 
     Dans la même optique, la succussion (fait de "dynamiser" une solution diluée en l'agitant) n'a aucun fondement scientifique.

 
     Comme, de plus, des études de bonne qualité méthodologique n'ont jamais pu être menées à bien sur cette discipline « médicale », on comprendra les réticences de beaucoup, et notamment de la majorité de la communauté scientifique, à en vanter les mérites.

 
     Avec la Belgique, la France est le dernier pays où l'homéopathie est encore remboursée par la Sécurité sociale mais il est vrai que notre pays assure 80% du marché de ce type de médicaments... Une seule consolation : à la différence de bien des pays, l'homéopathe français doit être médecin (c'est le contraire en Suède) et on peut espérer qu'il saura se retourner vers d'autres moyens si d'aventure...

 
     Je veux bien que certains s'en remettent à des « sciences » approximatives dès lors que leur pronostic vital n'est pas en danger mais que de temps perdu ! Or on sait depuis longtemps que celui-ci ne se rattrape jamais.

Compléments : l'homéopathie de plus en plus contestée (mai 2015)

Une étude du National Health and Medical Research Council australien, une institution en matière de santé, vient de conclure à l'inefficacité complète de cette "médecine parallèle". L'institut a procédé à l'étude scientifique et statistique de 176 expérimentations cliniques concernant l'efficacité des médications homéopathiques sur 68 maladies différentes. Celles-ci allaient du SIDA aux toxicomanies, de la sinusite à l'otite et concernaient également l'arthrite, l'insomnie, l'eczéma, les brûlures au second degré, les diarrhées de l'enfant voire le choléra ou le paludisme, etc. Pour aucune des 68 maladies étudiées, l'homéopathie n'a été d'un quelconque secours, ne dépassant jamais l'effet placebo. La conclusion des scientifiques a été sans appel : "l'homéopathie ne doit pas étre utilisée en cas de maladies chroniques, sérieuses ou pouvant le devenir. Les personnes qui choisissent l'homéopathie mettent leur santé en danger s'ils rejettent ou retardent les traitements dont l'efficacité et la sécurité sont prouvées".

Compléments 2 : l'offensive de 131 académiciens contre l'homéopathie (décembre 2018)